心肌梗塞有徵兆？有家族史怎麼控制？醫詳解冠狀動脈繞道手術與心臟支架手術

Q1：冬天聽到好多心肌梗塞、猝死的案例，如果本身有心血管疾病家族史，該怎麼控制？對於有心血管疾病家族史的民眾，除了穩定控制三高外，現今國人迎來最大的考驗是「肥胖」問題，尤其年輕族群，無論男女的肥胖比例愈來愈高，也讓心血管疾病發生機會飆升。民眾愛喝的手搖杯（含糖飲料），也是造成肥胖和心臟病很重要的風險因子；氣溫驟降時，愛吃鍋、進補，也容易造成身體負擔，得特別當心高血脂問題！但是即便是沒有家族史，三高在年輕人的盛行率也逐漸提高，這些隱形的危險因素也是需要民眾提高警覺，隨時注意自己的身體狀況。Q2：冠狀動脈阻塞（冠心病）是很嚴重的疾病嗎？有什麼症狀可以警覺？當冠狀動脈阻塞（冠心病），主要的症狀是以胸悶表現，「這種感覺就像石頭壓在胸口一樣」；而少部分會有胸痛，可能延伸到左側肩膀或下巴處，但不是每位病患都會出現；也有人是以胃痛來表現「像是吃飽的脹氣感」，許多患者常常自行服用胃藥來緩解，忽略了可能是冠心病正在找上的徵兆，隨著病況慢慢惡化，心肌梗塞及猝死風險將大幅提升。若能早期發現並積極治療，可大幅降低心肌梗塞和猝死風險。值得注意的是，很多糖尿病患者因為神經麻木的問題或本身對症狀不敏感，在出現心肌梗塞前，鮮少會有症狀表現。因此，許多病患到門診都很錯愕「我以前從來沒有症狀，怎麼一來血管就塞得這麼嚴重？」其實就是先前已經歷多次心臟缺氧或心肌梗塞，導致心臟功能大幅受損，才會一到門診就需要緊急接受侵襲性的治療。Q3：冠心病吃藥就會好嗎？可以選擇哪些治療方式？醫療團隊（包含了心臟內外科的專家）會依照病患的冠狀動脈狹窄程度不同，制定合適的治療策略。評估指標可使用SYNTAX score，此分數是以血管狹窄、病灶處特徵計算出的分數，稱之為心臟解剖分數，愈高分代表愈嚴重。一旦經評估為病情嚴重者，像是複雜性多條或左主冠狀動脈阻塞（SYNTAX score 大於33分）或是糖尿病的患者，SYNTAX score 大於22分就建議以繞道手術為佳，才能降低未來再次因心絞痛或是心肌梗塞到急診或再次住院的風險。至於藥物治療，只能治標不治本，「就像水管阻塞，只是暫時將卡住的油漬髒污帶走，但長久下來還是有再次堵塞的風險。」目前冠狀動脈繞道手術對於多條血管阻塞，可以說是最有長遠效益的治療方式，有機會一勞永逸。另一方面，對於只有單條冠狀動脈阻塞，沒有三高、腎臟病等慢性疾病的患者來說，藥物治療或支架置放術或許也是可以考慮的治療選項。Q4：大家都說心肌梗塞要裝支架，為什麼醫生建議我做繞道手術？兩者有什麼差異？簡單的冠狀動脈狹窄病患可以選擇支架置放手術，手術時間短，1至2小時即可完成，風險也相對小，手術過程中只有千分之一到千分之二的危險，術後約2到3天可出院。缺點是自費金額相對高，目前健保僅負擔一般的支架醫材，較好的塗藥支架需負擔部分差額。而SYNTAX score大於22分，又合併有糖尿病，會建議選擇繞道手術；33分以上，則是強烈建議選擇繞道手術，因為好處會比支架置放來得多。特別是左主冠動脈狹窄、年長族群，因為未來其他部位很有機會再次手術，也建議以繞道手術為主，好處是大多都有健保給付，自費項目少。缺點是因為需要開胸，手術時間相對長，術後約一周方可出院。無論選擇何種手術，都建議和醫療團隊溝通，做最適當的決策。Q5：冠狀動脈繞道手術會怎麼進行？聽說心臟有可能需跳停？重建冠狀動脈血流的方式是以替代血管行繞道，使血流能引入缺血之心肌，常用的替代血管可截取患者胸部、腿部、手臂等作為新通道。目前冠狀動脈繞道手術可分為三種：開胸手術：醫師必須鋸開患者的胸骨，並將患者心臟連接至體外循環機，在心臟停跳的狀況下進行手術。心臟不跳停手術：現也有不跳停心臟進行手術的方法，雖仍需連接體外循環機，但心臟可以繼續維持運作，比較不會傷害器官。然而對於年紀大、中風多次或是腎功能不佳者，仍具一定風險，特別是年長者，如果合併血管嚴重鈣化，可能有主動脈剝離或出血、中風等風險。現在有不需使用體外循環機之繞道手術，可降低併發症及死亡風險。微創手術：由左側胸口開較小的傷口進行手術，能處理1到2條簡單的阻塞狀況，需視病患體質及身體結構，經評估適合才會建議使用微創手術。Q6：那進行冠狀動脈繞道手術會有危險嗎？有什麼術後併發症要注意？冠狀動脈繞道手術發展相當成熟，如果不是心肌梗塞、裝葉克膜等危急情況才來手術，大多都可以安全進行手術，存活率可以到97甚至98%，術後也會有多專科團隊共同努力，幫助病患盡快恢復正常生活，包括復健、營養調控等；但如果怕痛不願意接受復健等術後照護，可能會有肌少症、肺炎等風險發生。術後併發症需視病患狀況而定，因血管阻塞不會只發生在冠狀動脈，常常會合併腦血管或其他器官阻塞，因此建議定期回診，全面照護身體健康。Q7：如果不適合接受這兩種治療該怎麼辦？也許將來會有更好的藥物陸續問世，但目前針對病情嚴重者，就算置放多次支架，最後還是可能步入開刀。尤其隨著年齡增長，接受手術的風險將不斷增加，如果能一次根治當然是最好的選項。重要的是及早就醫，讓醫師依據冠狀動脈狹窄程度及健康狀況評估合適的繞道手術，林口長庚提供各種不同冠狀動脈繞道手術，包含心臟不跳停或微創手術等選項，讓病患可以依照不同需求選擇。受訪醫師：桃園長庚醫院副院長 葉集孝醫師／林口長庚心臟血管外科主治醫師 劉國聖醫師【關於心臟血管手術，病人最常問的那些事：林口長庚團隊解說一次看！ 】請點我👈

有效治療心絞痛，降低死亡風險！冠狀動脈繞道手術解析，心臟外科醫師圖文懶人包

「有位50多歲的男性糖尿病患者，因為重度冠狀動脈狹窄接受過多次心導管支架治療，但是冠狀動脈都反覆阻塞，且出現心臟衰竭的狀況，才終於決定接受冠狀動脈繞道手術。」林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授指出，「冠狀動脈繞道手術的原理就是使用病人自體血管繞過狹窄的位置，幫助心肌獲得充足的血液循環。」由於患者有糖尿病，術後出現傷口併發症（包含感染）的風險較高，於是使用術後負壓傷口照護系統以期降低風險。陳紹緯教授說，術後負壓傷口照護系統能夠排除傷口積液，降低感染風險，幫助傷口癒合。在心臟外科團隊的照顧下，患者狀況穩定，於術後七天順利出院。如今，心導管介入手術已相當進步，但是冠狀動脈繞道手術仍在治療冠狀動脈心臟病中扮演相當重要的角色。相較於接受心導管塗藥支架治療，糖尿病合併多條冠狀動脈阻塞的病患，在追蹤五年後，接受冠狀動脈繞道手術可有效降低死亡風險，並能大幅降低心肌梗塞的風險，因此建議優先採用冠狀動脈繞道手術[1]。冠狀動脈是供應心肌氧氣與養分的血管，當冠狀動脈狹窄或阻塞便會造成冠狀動脈心臟病（冠心病）。陳紹緯教授解釋，如果冠狀動脈狹窄導致冠狀動脈血流量無法滿足心肌的需求，便會產生心絞痛；如果冠狀動脈突然阻塞，冠狀動脈血流中斷，心肌便會缺氧壞死，稱為心肌梗塞，狀況非常危急，患者可能猝死。很多原因可能造成冠狀動脈心臟病，危險因子包括：糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸、體重過重、家族病史等。陳紹緯教授說，心絞痛發作時，症狀表現包括頭暈、胸悶、胸痛、壓迫感、呼吸急促等，疼痛會延伸至下巴、肩膀等處。針對急性心肌梗塞、病人狀況很差時，建議緊急進行心導管介入治療。陳紹緯醫師說，因為作心導管打通血管的速度較快、侵入性較小，有機會搶救缺氧的心肌。針對穩定型心絞痛，也就是在身體活動或情緒激動的時候，冠狀動脈血流供應不足的患者，重度冠狀動脈狹窄病人採用冠狀動脈繞道手術能夠長期達到較佳的血管通暢度，減少心血管不良事件，降低死亡風險。陳紹緯教授說，如果三條冠狀動脈都阻塞或左主冠狀動脈狹窄，就會建議進行冠狀動脈繞道手術。包括前美國總統柯林頓、日本明仁天皇都曾經在最好的醫療團隊建議下接受冠狀動脈繞道手術。2021美國/歐洲心臟科學會冠心病治療指引（2021 ACC/AHA Guideline for Coronary Artery Revascularization）特別建議下列族群應優先採取冠狀動脈繞道手術而不建議心導管支架手術，包括：糖尿病患者合併多條血管阻塞、複雜性多條或左主冠狀動脈阻塞（SYNTAX score大於33分）、左心室功能不全（收縮分率小於50%）、多條血管合併多條血管狹窄、不適合抗血小板藥物、或無法負擔新型塗藥支架的病人。 不可輕忽的傷口併發症冠狀動脈繞道手術是相當成熟的心臟手術，開胸手術不代表是落後的治療，針對病情複雜而嚴重的病人，反而有最好的效果。經驗豐富的醫療團隊都會特別留意，盡可能降低心臟衰竭、中風、出血等併發症的風險。陳紹緯教授說，冠狀動脈繞道手術因是針對複雜性冠狀動脈疾病的病人，因此除了在病情較單純且病灶適合的病人可以採用微創小傷口的方式，目前大多數還是要開胸、及多處傷口拿血管，因此術後的傷口照護相當重要。因為冠狀動脈心臟病患常常都有糖尿病，傷口癒合較慢且容易感染，出現傷口併發症的風險較高。「倘若出現傷口併發症，可能進展為敗血症，甚至會導致死亡。」陳紹緯教授說，「特別是胸骨，萬一遭到感染，死亡率也會比較高。」為了減少傷口併發症，必須多管齊下。陳紹緯教授說，包括把血糖控制穩定、使用預防性抗生素、術前手術部位的清潔、採用術後負壓傷口照護系統等來一起降低傷口併發症產生的風險。傷口併發症的發生常跟傷口內的積液有關，因為傷口在縫合之後，仍會滲出組織液，而積蓄在傷口內的組織液可能滋生細菌，漸漸導致化膿、蜂窩性組織炎、甚至菌血症。陳紹緯教授說，術後負壓傷口照護系統的做法是在縫合傷口後，覆蓋特殊的敷料，然後連接一個能夠抽吸的小型主機，讓傷口維持負壓的狀態。術後負壓傷口照護系統能夠有效排除傷口積液，降低感染風險，並幫助保持皮膚乾燥，避免傷口旁皮膚浸潤。陳紹緯教授說，維持負壓的狀態也可以幫助拉近縫合的傷口，減少側邊張力，並增加傷口附近的血流量，刺激肉芽組織生長，從而增加傷口癒合機率。在黏貼完成後，術後負壓傷口照護系統可以連續保護傷口5至7天，減少換藥頻率與不適。糖尿病、體重過重、年紀較大、慢性腎臟病、長期使用類固醇患者等，都是出現傷口併發症的高危險群，接受手術前，可以和醫師討論如何事先做好預防措施，以降低傷口感染的風險。 筆記重點整理如果冠狀動脈狹窄導致冠狀動脈血流量無法滿足心肌的需求，便會產生心絞痛；如果冠狀動脈突然阻塞，冠狀動脈血流中斷，心肌便會缺氧壞死，稱為心肌梗塞，患者可能猝死。如果三條冠狀動脈或左主冠狀動脈都嚴重狹窄，建議進行冠狀動脈繞道手術。相較於接受心導管塗藥支架治療，糖尿病合併多條冠狀動脈阻塞的病患，在長期追蹤後，接受冠狀動脈繞道手術可有效死亡風險，並能大幅降低心肌梗塞的風險，因此建議優先採用冠狀動脈繞道手術 。因為冠狀動脈心臟病患常常都有糖尿病，傷口癒合較慢且容易感染，出現傷口併發症的風險較高。因此，把血糖控制穩定、使用負壓傷口照護系統皆有助於降低傷口感染的風險。

冠狀動脈繞道手術衛教手冊