二瓣式主動脈瓣加速主動脈瓣狹窄，及早治療避免猝死，心臟血管外科醫師圖文解析

「醫師，心臟超音波檢查發現我的主動脈瓣只有兩瓣，但是我沒有症狀，這樣有關係嗎？」30歲的李先生問。「你的心臟超音波顯示已有重度主動脈瓣狹窄，且心臟功能已有退化現象」醫師翻開病歷說，「應該要及早開刀治療會比較好。」「沒有症狀也要開刀嗎？」李先生問。「是的。」醫師肯定地點點頭，「重度主動脈瓣狹窄有猝死風險，拖延只會更危險！」正常的主動脈瓣是三片，但是約有1%至2%的人天生只有兩片，所以被稱做雙瓣式、兩瓣式或雙葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve）。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，由於瓣膜結構異常，容易形成主動脈瓣狹窄。正常的瓣膜可以用到七、八十歲以上，所以大部分主動脈瓣狹窄的患者，都是老年人。陳紹緯醫師說，「兩瓣式主動脈瓣的患者會在較年輕時出現主動脈瓣狹窄，可能五、六十歲就需要治療。甚至曾經有遇過大約三十歲的患者便需要動手術更換主動脈瓣。」使用超音波能夠確定診斷兩瓣式主動脈瓣，部分患者在小時候，醫師就會發現有這個狀況，陳紹緯醫師說，不過很多患者直到出現主動脈狹窄的狀況後，才確定診斷。發現有兩瓣式主動脈瓣後，即使沒有明顯症狀，患者也要定期接受超音波檢查。陳紹緯醫師說，因為病情可能進展較快，而且不只有主動脈瓣，患者的主動脈可能會擴大，有較高的風險出現主動脈瘤或主動脈剝離。根據統計，大約50%的兩瓣式主動脈瓣患者會需要接受手術治療，而20-30%的病人會在10-20年間發展成主動脈瘤。兩瓣式主動脈瓣患者在初期通常沒有症狀，直到主動脈瓣狹窄惡化才會出現胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等狀況。陳紹緯醫師說，患者在平躺時會比較喘，所以需要端坐呼吸；有時會昏厥、中風，甚至猝死。針對主動脈瓣狹窄，現在的建議是不要等到症狀出現，因為是不可逆心臟結構性問題，一旦疾病進展到重度就得盡快進行手術治療。陳紹緯醫師說，最主要的檢查是心臟超音波，如果心臟超音波顯示為重度主動脈瓣狹窄，就建議接受治療。「即使沒有任何症狀，也不可輕忽。因為主動脈瓣已經嚴重狹窄，便會有猝死的風險！」陳紹緯醫師說，「尤其是這些病人可能很年輕，拖延並沒有任何好處，只會愈來愈危險。」根據目前的國際治療指引，兩瓣式主動脈瓣建議採用外科手術治療。陳紹緯醫師解釋，因為兩瓣式主動脈瓣的型態是橢圓形，而且鈣化會很厲害，所以用導管瓣膜治療的效果會比較差，中風比例也會比較高。除非患者拒絕手術，或是手術風險太高，才會使用導管瓣膜治療。心臟血管外科醫師會把鈣化的主動脈瓣清除乾淨，然後換上一個人工瓣膜，未來若有問題可再使用導管瓣膜治療。如果有主動脈瘤問題，也建議於手術一併處理進行人工血管置換。陳紹緯醫師說，對於較年輕的患者，一般不太會建議在第一次就做導管瓣膜治療。目前的手術方式可採用標準開胸手術，也可以選擇小傷口微創手術。陳紹緯醫師說，微創手術的傷口較小，術後疼痛較少，不過如果患者的主動脈或其它心血管疾病需一併處理，就會建議標準開胸手術，同時處理主動脈瓣及其它心血管問題。人工主動脈瓣膜有機械瓣膜與生物瓣膜，陳紹緯醫師說，一般建議50歲以下使用機械瓣膜，65歲以上使用生物瓣膜，介於50到65歲之間兩者皆可。生物瓣膜持續進步，耐用性也愈來愈好。術前可與和醫師詳細討論，選擇合適的人工瓣膜。「此外，過去由於生物瓣膜退化後只能再次開胸手術，但由於經導管瓣膜置換術的進步，第一次使用的外科生物瓣膜若退化，在於未來有很大的機會使用導管瓣膜治療。」陳紹緯醫師說，「因為使用一、二十年後，生物瓣膜可能逐漸退化，而出現狹窄或閉鎖不全，屆時可以使用導管放入新的人工（生物）瓣膜，風險比較低，患者也會比較輕鬆。」 貼心小提醒兩瓣式主動脈瓣是先天性疾病，主動脈瓣的退化速度較快，而在年輕的時候便出現主動脈瓣狹窄。因為主動脈瓣打不開，患者可能昏厥、中風、甚至猝死。如果知道自己是兩瓣式主動脈瓣，請務必定期追蹤。陳紹緯醫師說，如果心臟超音波已發現重度主動脈瓣狹窄，即使沒有症狀，也要接受手術治療！

二尖瓣逆流恐中風！務必把握治療時機，二尖瓣膜修補、置換手術，心臟外科醫師圖文解析

五十幾歲的王女士從年輕就知道有二尖瓣逆流的狀況，由於沒有明顯症狀，也就沒放在心上。有天下午，正在上班的王女士突然感到肢體無力而被緊急送到急診室。林口長庚心臟外科教授陳紹緯醫師指出，檢查確定患者有腦中風，而中風的原因與心臟有關。因為二尖瓣逆流持續惡化，漸漸導致心臟擴大，並出現心房顫動。心房顫動使心房中的血液滯留，而漸漸形成血塊，當血塊隨著血液流出心臟，便可能造成腦中風、腸中風等致命併發症。二尖瓣逆流是相當常見的狀況，患者一定要定期追蹤，才能把握治療時機，避免心臟功能惡化！心臟的左右兩邊都有心房與心室，各個腔室之間具有瓣膜，瓣膜的功能類似閘門，能夠在心臟搏動過程中適時地打開與關閉，以維持血流的方向。陳紹緯醫師說，當心臟瓣膜無法完全打開時，會造成「狹窄」讓血流無法順利通過；當瓣膜無法完全關閉時，就會導致血液「逆流」。二尖瓣是位於左心房與左心室之間的瓣膜，當二尖瓣無法於心室收縮時完全閉合，便會出現「二尖瓣逆流（mitral valve regurgitation）」。二尖瓣逆流的原因可分成「原發型」與「續發型」。陳紹緯醫師解釋，「原發型」指的是瓣膜的結構損壞，也就是瓣膜的腱索斷掉或太長，讓二尖瓣無法正確關閉，進而導致逆流。「續發型」則是因為心臟變大，導致二尖瓣的框架被拉大，雖然瓣膜本身結構正常，但也無法在關閉時密合，而導致逆流。 二尖瓣逆流務必把握治療時機當二尖瓣膜無法完全關閉時，血液會在心臟收縮時逆流進左心房，而讓肺部血液無法流入心臟，導致肺水腫。常見症狀包括頭暈、心悸、呼吸急促、運動耐受力降低等。隨著病情惡化，會導致心臟衰竭，患者下肢水腫，無法躺平，睡覺時必須用枕頭將身體墊高，甚至端坐呼吸。二尖瓣逆流可能導致心房顫動，讓人感到心跳很快且不規則，亦會提高中風的危險。針對原發型二尖瓣逆流，建議透過手術修補瓣膜或置換瓣膜。陳紹緯醫師說，續發型二尖瓣逆流主要是心臟受損、擴大，手術治療的幫助較有限，一般建議用藥物治療或經導管瓣膜夾合術。二尖瓣逆流早期的症狀不明顯，很容易被忽略，而錯過治療時機。「二尖瓣逆流一般建議要早一點治療，一旦檢查確認重度二尖瓣逆流就是最佳治療時機！」陳紹緯教授說，「因為二尖瓣逆流的症狀較慢出現，往往要等到心臟功能惡化，才會出現症狀。」當患者的心臟功能正常，仍處於「原發型二尖瓣逆流」時，針對二尖瓣進行手術治療的效果較好；如果拖到心臟擴大、心臟功能不全時，狀況會較為棘手。根據二尖瓣瓣葉的活動狀態可使用由法國醫師Carpentier所提出的分類方式（Carpentier classification）進行評估，決定後續的治療方式。Carpentier醫師亦發展出修補二尖瓣膜的術式，造福許多患者。原發型二尖瓣逆流患者的瓣膜大部分都可以修補，一般是建議進行瓣膜修補術，盡量保留患者的二尖瓣膜，進行生理性的結構重建。研究顯示二尖瓣修補術的成功率高，且長期的存活率高。陳紹緯教授說，「二尖瓣修補術已是相當成熟的技術，經驗豐富的手術團隊一般可以達到9成以上的成功率。因為使用患者自己的瓣膜，耐用性較佳，術後也不需因為瓣膜因素而長期服用抗凝血藥物。」倘若二尖瓣膜已經嚴重損壞、鈣化，例如風濕性心臟病、心內膜炎，便要考慮進行瓣膜置換手術，將損壞的瓣膜切除，再換上人工瓣膜。置換人工瓣膜時，會考量生物瓣膜或機械瓣膜。陳紹緯醫師分析，生物瓣膜的好處是不需因為瓣膜因素終身服用抗凝血劑，但會有使用年限的問題，可能在十幾年後得再次接受手術。機械瓣膜的好處是使用年限長，不過患者必須終身服用抗凝血劑。65歲以上的患者在置換二尖瓣膜時，一般會建議使用生物瓣膜。陳紹緯教授說，65歲以下的患者就會有各種考量，術前醫師都會與患者詳細討論後，一起做決定。隨著微創手術的發展，在狀況許可時也可以利用微創小傷口或達文西機器手臂輔助來執行手術。陳紹緯醫師說，好處是不需正中胸骨切開，有助減輕術後疼痛，疤痕也會比較小。在完整的術前評估下，也可以達到和傳統外科手術一樣理想的修補效果。 貼心小提醒二尖瓣逆流是相當常見的狀況，雖然沒有明顯症狀，但也不能掉以輕心。患者要定期追蹤，評估二尖瓣逆流的變化。陳紹緯醫師強調，一旦檢查確認重度二尖瓣逆流就是最佳治療時機，以免導致心臟擴大、心臟功能惡化。原發型二尖瓣逆流大多可以接受瓣膜修補術，成功率高、存活率佳、耐用性好，請務必把握治療時機！

微創心臟瓣膜手術關鍵QA，二尖瓣逆流術前要知道！心臟外科醫師圖文懶人包

「心臟有雜音，二尖瓣逆流該怎麼辦？」「標準開胸手術、達文西機械手臂手術、導管心臟瓣膜手術該怎麼選？」「微創手術是否比較好？」當心臟瓣膜出問題時，大家都會很擔心，關於手術時機、手術方式也有很多疑問，請林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授來回答心臟瓣膜手術關鍵QA。Ｑ、請問心臟瓣膜疾病的手術時機？我們的心臟瓣膜像閘門一樣，能夠隨著心跳適時開啟和關閉，幫助維持血液流動的方向。陳紹緯教授解釋，當心臟瓣膜無法完全開啟，讓血液無法順利通過，稱為瓣膜狹窄；當心臟瓣膜無法完全關閉，會造成血液逆流。心臟瓣膜狹窄或逆流可能影響心臟輸出量，並讓心臟功能漸漸惡化。以最常見的心臟瓣膜疾病二尖瓣逆流為例，初期患者沒有明顯症狀，但隨著心臟功能漸漸惡化，患者會出現心悸、頭暈、呼吸急促、下肢水腫、運動耐受力下降等心臟衰竭的症狀。「原發型二尖瓣逆流」屬於結構性的問題，包括瓣膜葉片組織太多造成脫垂、或用於懸吊瓣膜葉片的腱索太長或斷裂、瓣膜鈣化或感染，使二尖瓣無法完全閉合。「續發型二尖瓣逆流」是因為心臟變大，雖然二尖瓣的結構正常，但也無法完全閉合。「原發型二尖瓣逆流」就像是閘門損壞，大多需要接受外科手術治療。陳紹緯教授說，「續發型二尖瓣逆流」的治療一般建議先採用藥物治療，或是經導管瓣膜夾合術，其次才是外科手術。針對原發型二尖瓣逆流，建議在心臟功能還正常時便動手術治療，才有較佳的預後。如果拖到心臟擴大、心臟功能不全，狀況會較為棘手。陳紹緯教授強調，「一旦檢查確認重度二尖瓣逆流，就是最佳治療時機！」Ｑ、請問原發性二尖瓣逆流的手術原則？原發性二尖瓣逆流患者的心臟瓣膜大多可以修補，一般建議接受二尖瓣膜修補術，盡量保留患者的二尖瓣膜，進行生理性的結構重建。陳紹緯醫師說，二尖瓣修補術已是相當成熟的技術，經驗豐富的手術團隊一般可以達到9成以上的成功率。研究顯示，二尖瓣修補術的成功率高，且長期存活率高。使用患者自己的心臟瓣膜，耐用性較佳，術後也不需因為瓣膜因素而長期服用抗凝血藥物。如果二尖瓣膜已嚴重鈣化、損壞，便須考慮接受心臟瓣膜置換手術。醫師會先切除損壞的心臟瓣膜，再植入人工瓣膜。Ｑ、我適合採用微創心臟瓣膜手術？標準開胸心臟瓣膜手術需正中打開胸骨，以人工心肺機暫時取代心臟循環以及肺部換氧功能，使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動。標準開胸心臟瓣膜手術的手術視野清楚，適合進行複雜性心臟修補，且能加速手術進行，盡量縮短心臟停止跳動的時間。針對許多重度心血管疾病，能夠達到較理想的長期結果。陳紹緯醫師說，目前很多緊急或複雜的心血管疾病，仍然只能以標準開胸手術來進行，例如急性A型主動脈剝離手術、主動脈瓣併根部置換術（班氏手術）、冠狀動脈繞道手術、感染性心內膜炎多重瓣膜感染等。利用標準開胸進行二尖瓣手術，可執行複雜性修補，且能同時進行冠狀動脈繞道手術、或處理其他瓣膜問題及心房顫動。陳紹緯醫師說，許多重度二尖瓣逆流患者都會伴隨心房顫動或其他瓣膜問題，而需要採用標準開胸心臟瓣膜手術。隨著科技進步，微創心臟手術快速發展，有利用導管進行的血管內導管治療，以及利用內視鏡或達文西機械手臂進行的微創（小傷口）手術。血管內導管治療包括經導管心臟瓣膜置換手術及二尖瓣夾修補等。做法是從大腿腹股溝處穿刺，藉由先進影像系統進行導引定位，利用導管傳送系統，精準的置放人工瓣膜。「血管內導管治療的侵襲性低，不須開胸、不須讓心臟停止跳動、幾乎沒有傷口，恢復期較短。」陳紹緯教授說，「需要注意的是，並非每一個患者的病情都適合使用經導管心臟瓣膜手術，也不是所有患者都能從導管治療得到長期理想的耐用性。」特別是針對原發性二尖瓣逆流，經導管二尖瓣膜修補手術長期效果並不如外科修補手術，萬一需二次傳統手術常需要置換人工瓣膜，除非病人身體狀況不好，手術風險高，目前國際治療指引並不建議。至於經導管二尖瓣置換術，目前技術比較成熟的是應用在之前外科手術後的生物瓣膜退化，應用並不廣泛。至於微創心臟手術在本質上仍是開心手術，同樣需要人工心肺機，並使用心臟保護液讓心臟暫時停止跳動，差異在於藉助高科技器材來避免打開胸骨，讓傷口較小、術後疼痛較少，幫助縮短術後復原時間、維持較佳的美觀。陳紹緯教授說，以臨床上最常見的微創心臟手術，二尖瓣修補術為例，主要的做法包括以內視鏡影像系統輔助，使用長器械經由小傷口進行手術，以及達文西機械手臂手術。達文西機械手臂具有放大十倍的3D內視鏡，能夠呈現精細的影像；多軸活動的機器手臂相當靈活，可大幅提升動作穩定度，在狹小空間裡切割與縫合，完成精細的心臟瓣膜手術。Ｑ、哪些患者可以採用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術？不停跳二尖瓣腱索植入修補手術能夠治療「二尖瓣腱索斷裂造成的二尖瓣逆流」。不停跳二尖瓣腱索植入修補手術是從左側乳頭下方第五肋間或第六肋間進入，傷口約5公分，然後在心臟跳動的狀態下，從心尖穿刺進入左心室及左心房。陳紹緯教授解釋，藉由3D重組超音波影像的導引，可定位出二尖瓣逆流的位置。心臟外科醫師會從心尖放入人工腱索植入器，夾住二尖瓣並植入3至4條人工腱索。最後在高解析心臟超音波的協助下，調整人工腱索的長度並固定，完成生理性修補。不停跳二尖瓣腱索植入修補手術不須鋸開胸骨、不須讓心臟停止跳動、不使用人工心肺機、不用打開心臟。因為術中失血量較少、術後疼痛較少，恢復期較短。但是並非所有的二尖瓣逆流患者都適合使用不停跳二尖瓣腱索植入修補手術，術前必須經過完整的評估。Ｑ、微創手術是否比較好？許多患者或家屬會偏好微創心臟瓣膜手術，不過心臟外科醫師更重視如何依據每位患者的「手術風險」、「病灶位置」、「嚴重程度」，給予最適合的治療。陳紹緯教授說，心臟瓣膜手術的考量重點首先是手術安全性，其次是耐用性，特別在相對年輕的病人，手術治療後較低的疾病復發風險更為重要，最後的考量才是傷口大小、手術的舒適度及美觀。標準開胸手術、達文西機械手臂手術、經導管心臟瓣膜手術皆具有不同的特點，沒有絕對的好壞，患者要和醫師詳細討論，共同選擇合適的治療方式！

「經導管主動脈瓣膜置換手術(TAVI)」常見迷思破解！專家帶你正確認識主動脈瓣膜狹窄治療

主動脈瓣膜狹窄是老年族群常見的退化性心血管疾病，嚴重時可能需要手術治療。不過，傳統開胸手術對於這群患者來說，較無法負荷，因此，現在新穎的經導管主動脈瓣置換手術（TAVI）成為另一種有效的治療選擇。然而，這樣的微創手術一定是最好的嗎？本集將專訪林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授，為民眾破解TAVI手術的常見迷思，並正確認識主動脈瓣膜狹窄治療。主動脈瓣膜狹窄簡介主動脈瓣膜狹窄是常見的心臟瓣膜疾病之一，好發於老年族群，主要是因為主動脈瓣這扇門，隨著年齡增長漸漸退化，年久失修，無法順利將血液送出，就可能對心臟造成額外壓力，影響全身血液循環。陳紹緯教授指出，若發生重度主動脈瓣膜狹窄，將造成喘、胸悶、昏厥，甚至心臟衰竭等嚴重症狀，沒有及早接受治療，預期壽命可能只剩2到5年。專家詳解TAVI迷思   八個Q&A一次看！Q1：請問教授，TAVI和傳統開胸手術有什麼差異？TAVI可說是瓣膜手術的一大劃時代進展。隨著技術純熟，加上有著傷口小、復原快、術後感染風險較低等優點，所有治療指引皆建議將TAVI做為第一線主動脈瓣狹窄治療，特別是在年長的病人。陳紹緯教授說明，TAVI手術的進行方式大多是經由腹股溝，利用導管將新瓣膜送往舊瓣膜的位置直接置換。大部分可以在局部麻醉、不插管的狀況進行；而開胸手術則是需要將舊瓣膜切除，再植入新瓣膜。雖然聽起來可怕，但其實開胸手術歷史悠久，具備長期的療效及其安全性。重要的是，及早發現並與醫師討論，選擇合適自己的治療選項，將病灶早日根除才是關鍵。Q2：傷口愈小愈好嗎？哪些族群適合／不適合使用TAVI治療？陳紹緯教授提醒，由於每位患者情況不同，實際的治療方案仍須由醫師詳細評估，共同討論出最適合的選項。以TAVI來說，第一首要確定的是解剖位置是否合適；第二是否有其他心臟血管疾病需一併治療，因為TAVI主要是以治療主動脈瓣膜狹窄為主，而標準的開胸手術則是能治療包括重度冠狀動脈狹窄、二尖瓣、三尖瓣、心律不整、主動脈瘤等疾病，因此建議，有其他心臟血管疾病者，可以利用開胸手術一併處置；第三若是預期壽命較長的年輕患者，也會建議選擇開胸手術，達到長期療效。Q3：TAVI是否有健保給付？費用大約是多少？有機會減輕負擔嗎？由於TAVI是相對新穎的手術，因此若完全自費需將近100多萬，目前健保提供有條件給付，符合條件的患者負擔費用落在10萬左右。以上資訊僅供參考，詳情請見衛生福利部中央健康保險署－經導管置換主動脈瓣膜套組－TAVI（整組含導引線）最新公告（健保審字第1110670819號）陳紹緯教授呼籲，健保無法通過者，仍建議透過開胸手術積極治療，目前外科手術僅瓣膜選擇可能須自費負擔。當然年長者如果能選擇TAVI是最好，但如果因為費用問題無法支付，仍會建議接受開胸手術，希望有疾病儘早治療是最重要的！Q4：置換的瓣膜該如何挑選？選擇TAVI手術，原則上只有生物瓣膜能使用；而選擇開胸手術，則有金屬瓣膜及生物瓣膜能挑選。金屬瓣膜耐用期限長，大多可終身使用，缺點是需終身服用抗凝血劑來預防血栓；生物瓣膜則是有豬和牛兩種選擇，優點是抗凝血劑僅需服用三個月即可停用，不過長期使用可能會慢慢退化，因此在10到20年間，有機會需再次進行手術。Q5：先前已使用開胸手術者，未來還有機會選擇TAVI嗎？第一次使用開胸手術，選擇金屬瓣膜者，因為耐久性高，不一定需要再次手術；然而，若是選擇生物瓣膜者，可能在10到20年間，面臨再次手術風險，這時可依照病患狀況考量，選擇再次開胸或是TAVI。陳紹緯教授解釋，生物瓣膜通常會退化的是中間區塊，但外面框架仍相當穩固，是可以利用TAVI的方式，將經導管新瓣膜植入，達到療效。不過民眾也可能好奇，先前已使用TAVI，日後還有機會選擇TAVI嗎？陳紹緯教授說明，國外的成功案例是不少，但比起先使用開胸再TAVI者，TAVI再TAVI者的困難度是相對高，可行性低。原則上如果是相對年輕的患者，預期可能會需要經過兩次手術，就會建議先以開胸手術為主，這樣未來若有TAVI的使用需求，可行性也較高。醫師的叮嚀：在選擇生物瓣膜時，通常會考量其耐用程度，避免提早退化，很快地面臨再次手術的風險。選擇牛瓣膜的耐用性會較豬瓣膜來得好。第二次選擇使用TAVI的患者，可能會受限於第一次瓣膜的框架，增加手術困難度，因此若能在第一次植入時，選擇新型可擴式的乾式瓣膜，除了使用時間有望延長，框架大的優點也讓未來需要再次置換時，能選擇TAVI將原有的乾式瓣膜擴大，放入新瓣膜，進行瓣中瓣手術，有機會不用承擔開胸手術風險。Q6：TAVI可能的併發症？會有失敗跟死亡風險嗎？任何手術都是有一定的危險性，TAVI雖然具有極高的成功率，但仍有一定的風險及併發症存在，尤其是術後可能需要植入心律節律器，以及植入的瓣膜周圍發生側漏問題，不過隨著這項技術愈來愈純熟，發生比例已逐步下降。Q7：TAVI術後都需要裝置心臟節律器嗎？陳紹緯教授表示，在TAVI發展起步時，心臟節律器的植入比例確實相當高，有將近2成的風險。不過就如同上一段的回答，隨著技術進步後，現在TAVI術後的併發症比例已大幅下降，將近不到1成的人需要植入心臟節律器。但如果經評估有需要者，仍需依照醫囑裝置。Q8：TAVI術後後有哪些注意事項？以及生活品質如何？TAVI屬於微創手術，沒有所謂的大傷口，因此恢復相當快。順利的狀況下，有機會在2到3天後出院，如果不是從事粗重類型的工作，可以在術後一週回歸工作崗位。至於抗凝血劑或抗血小板藥物的使用，則須視瓣膜類型而有不同服用方法，遵從醫囑按時回診追蹤。沒有最好只有最適合！關於老夫妻確診主動脈瓣膜狹窄⋯⋯陳紹緯教授也分享先前讓自己印象深刻的病例，起初第一位是70多歲奶奶，被診斷為重度主動脈瓣膜狹窄合併有主動脈瘤，在目前的治療指引中，是建議使用開胸手術一併切除主動脈瘤，同時置換新的人工瓣膜，而手術也相當順利，並按時回診追蹤。不過就在6、7年後，奶奶的先生在某次的陪病過程，陳教授竟意外發現他有類似主動脈瓣膜狹窄的症狀。因為爺爺已相當年邁，建議使用TAVI置換，所幸手術相當順利，也在術後2到3天就順利返家。有趣的是，一對夫妻、一樣的疾病，卻因為病況不同而選擇不同治療。由此可見，沒有最好的手術，只有最適合的手術！主動脈瓣膜狹窄三警訊   及早揪出「心」頭大患最後，陳紹緯教授想提醒，一旦出現喘、胸悶、昏厥等症狀時，務必及早就醫，安排相關檢查，有機會在早期揪出心臟相關問題。就算是在基層診所，也能請醫師聽「心」音，確認有無心雜音。如果是天生主動脈瓣只有兩扇門（正常是三扇），也可能讓退化提早報到，需要提前開始進行例行檢查。【關於心臟血管手術，病人最常問的那些事：林口長庚團隊解說一次看！ 】請點我👈

外科主動脈瓣膜置換手術 / 外科瓣膜選擇介紹 / Surgical Aortic Valve Replacement / SAVR

二尖瓣疾病的微創導管治療 / 經導管二尖瓣夾合術 / 微創二尖瓣人工腱索植入術 / 經導管瓣中瓣手術 / 林口長庚醫院 心臟血管外科

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二尖瓣逆流恐要命，及早治療很重要！常見Q&A一次看

Q1：二尖瓣逆流是什麼樣的疾病？有什麼症狀？會很嚴重嗎？瓣膜是心臟房間之間的門，當二尖瓣無法正常關上，血液就會產生逆流，無法往外送，心臟就會逐漸擴大導致心臟衰竭，這時就會出現喘的現象、運動耐受度也會受影響，甚至會造成心律不整、中風等併發症。臨床對二尖瓣逆流的嚴重度有客觀的分級，通常達到重度時，就已經不可逆，且是屬於結構性的傷害，若不及時處理最終會危及性命。造成二尖瓣逆流的原因有兩種：一是原發性、另一為續發性。兩者不同的地方是：原發性二尖瓣逆流是指瓣膜壞了（包括脫垂、損壞等）而造成無法正常關閉；而續發性則是瓣膜本身沒問題，但是心臟卻先壞了，導致二尖瓣的框架被拉大而無法關閉。Q2：但是我並沒有不舒服的症狀，還需要治療嗎？二尖瓣逆流早期症狀不嚴重，經常延誤治療的黃金時機，很多病患即使瓣膜已經壞了，也不會有太大的感受；不過這並不代表沒事。如果仍然拖著不治療，日後等到心臟擴大、心臟功能受到影響時，可能會導致心衰竭，這時即使以手術矯正會相當棘手，且預期壽命仍會下降。Q3：二尖瓣逆流怎麼治療？光靠吃藥不行嗎？先說續發性二尖瓣逆流，因為原因是出在心臟，會建議先治療心臟的問題，有時心臟衰竭狀況解除了，二尖瓣逆流的情況就會好了。一般會先以藥物治療心衰竭，若無效後會考慮使用手術來處理；嚴重的心衰竭則會考慮心臟移植手術。至於原發性二尖瓣逆流，光靠吃藥只能緩解不適的症狀，並不能根本解決瓣膜結構性問題。目前治療指引建議，當通過檢查及醫師專業評估為重度逆流時，即使尚未有症狀也必須盡早手術，才能達到治療效果。Q4：原發性二尖瓣逆流在什麼狀況下要接受治療？需要置換瓣膜嗎？針對原發性二尖瓣逆流手術治療，一般皆會以外科修補方式為優先考量，以現在的醫療技術，約有九成以上的機會是可以修補的，有很高的成功率，且能保留病患自己的二尖瓣，長期追蹤預後也較好、死亡率較低，感染機會不高、心衰竭等併發症也較少，能顯著改善存活率。但如果二尖瓣已經破損的很嚴重，就必須進行瓣膜置換，可考慮使用不同材質如金屬瓣膜、生物瓣膜，醫師會依照病患需求提供建議。Q5：若確定要進行手術治療，又有哪些選擇？目前二尖瓣逆流治療方式有很多種，以林口長庚醫院來說，會整合心臟內外科醫療團隊進行完整評估，依患者本身疾病概況做最好的選擇。首先，若心臟同時有很多疾病需要一起矯正，像是有複雜二尖瓣問題、冠狀動脈、心房顫動等，都會建議使用標準的開胸手術，不僅視野清楚，可透過一次手術矯正所有病灶，手術時間也相對較短。但若是早期發現且僅有二尖瓣問題時，就可考慮以微創方式如內視鏡手術或以達文西機械手臂進行，好處是傷口小、復原較快，只是手術時間較長，需要病人自身條件狀況符合。最後，若是年紀過大、病況已拖延許久，不適合使用外科手術的病患，才會考慮使用經導管二尖瓣逆流夾合術，使用微創夾子修補二尖瓣，可有效減少逆流情形；但由於不是生理性的修補，相較標準開胸修補，復發機率較高、矯正效果較差。Q6：聽說二尖瓣逆流有可能會需要二次手術，為什麼？雖然二尖瓣修補手術耐用性高，仍有少部分病患可能在未來會碰上二次手術。當第一次進行修補手術後又出現新的問題，或是置換的人工瓣膜（生物瓣膜）使用久了而產生鈣化、不堪使用，這兩種情況都可能要進行二次手術。在評估病患條件適合的前提下，目前最新的治療技術，是以瓣中瓣（或瓣中環）微創經導管手術，可以不用開胸進行置換瓣膜，不需要全身麻醉、傷口也小，可降低二次手術風險。Q7：聽說二尖瓣患者可能同時有心房顫動？需要一起治療嗎？臨床上二尖瓣逆流的病患有一定比例會有心房顫動問題，確實很常見，許多長輩發生心因性中風多半都是因為心房顫動所引起。當心房沒辦法有效收縮，產生顫動，除了會導致長期心律不整，有心臟衰竭的可能外，長期血液滯留在心臟左心耳內也會形成血栓，當血栓掉出塞住、腦部血管就造成腦中風。因此會建議做二尖瓣手術時，同時處置心房顫動問題是對病人最好的。針對心律不整，藉由外科心臟電燒手術（迷宮手術）治療有七到八成能讓心臟恢復規律；而針對血栓問題，約七到九成血栓會在左心耳處生成，需進行左心耳關閉手術，過去傳統作法是將其切斷後再縫合，但耗時、出血風險較高，現在已可以用類似夾子的工具把左心耳夾起來，既簡單又快速，成功率高，出血風險較低，是現階段安全性高又能保有同樣效果的治療選項。受訪醫師：林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授【關於心臟血管手術，病人最常問的那些事：林口長庚團隊解說一次看！ 】請點我👈

開「心」不害怕！外科醫師解惑心臟瓣膜手術常見問題

Q1：心臟瓣膜疾病開刀是必要的嗎？可不可以吃藥控制就好？吃藥或開刀或要看嚴重程度。若只是輕中度瓣膜疾病、僅出現症狀、功能尚未受損，可以考慮使用藥物控制，但大多是以緩解症狀為主，無法延緩疾病進展；若診斷是結構性受損、導致瓣膜功能無法正常運作，屬於重度病況，必須接受心臟外科手術才能有效治療。瓣膜是心臟控制血流方向的重要關卡，左邊心臟的「主動脈瓣膜」及「二尖瓣」更是人體重要的瓣膜，當瓣膜狹窄或閉鎖不全會造成血液逆流、增加心臟額外負擔，長久下來可能導致心律不整、心肌肥厚或擴大、甚至心臟衰竭、中風等風險，務必及早與醫師討論後續治療策略，以遠離併發症威脅。Q2：心臟開刀手術會不會很危險？現今開心手術已經相當進步、平均成功率超過9成，但手術還是存在一定的風險，而風險高低則需視病患年齡、病史、疾況而定。病患在接受手術前會做全身電腦斷層看血管和器官結構、抽血檢查肝腎功能、肺功能測試，以及心導管及心臟超音波檢查，確認是否有其他心臟疾病，醫師也會事先提供手術治療計畫，和病患共同討論，以消除顧慮，提升手術安全。Ｑ3：瓣膜修補手術是不是就不用開胸了？瓣膜修補跟開不開胸沒有絕對關係，選擇修補或置換，還是要看瓣膜位置及疾病嚴重程度。修補是保留自己的瓣膜，針對缺損的區域做修補，可以開胸修補、也可以微創修補，一般來說，二尖瓣（又叫僧帽瓣）可以用修補手術治療，但在嚴重感染或風濕性心臟病，結構已嚴重受損，無法修補的情況下才會考慮使用瓣膜置換；而主動脈瓣膜狹窄或逆流，大多以置換為主要治療方式。Ｑ4：外科瓣膜置換手術有哪些選擇？怎麼進行？外科瓣膜置換手術選項主要包含傳統開胸手術、小傷口微創開胸手術，會將壞掉的瓣膜切掉，換上新的瓣膜。傳統開胸手術是目前心臟手術的主流，其優點是心臟手術視野非常完整，可以透過同一次手術處理所有心臟結構問題，像是冠狀動脈繞道手術，多瓣膜手術，主動脈手術，手術時間較短，對病人比較安全。缺點在傷口較大、術後恢復期長。微創手術適合早期還沒有進展嚴重的瓣膜疾病，且沒有合併多項心臟疾病者，藉由特殊的手術器械設備進行手術，例如內視鏡、達文西手臂等，不須將胸骨切開，雖然傷口小、恢復快，但有手術過程相對久的缺點，需要健康狀況尚可負荷的年輕病患。Ｑ5：外科瓣膜置換手術會有後遺症嗎？後遺症的比例不高，但手術過程中若發生併發症，還是會有中風、出血、心臟衰竭等長期後遺症風險，務必配合定期回診追蹤，遵從醫囑治療。另外，瓣膜依材質不同，大部分可耐用10年以上、甚至終身使用，但還是有些狀況可能需要二次手術，比如說感染心內膜炎，以及使用年限相較短的生物瓣膜（豬或牛），可能會面臨退化問題，就需要手術更換。Ｑ6：人工瓣膜要怎麼選？金屬瓣膜、豬瓣膜、牛瓣膜優缺點？人工瓣膜分成金屬瓣膜及生物瓣膜，會依照患者自身狀況及年紀給予建議。像金屬（機械）瓣膜較不容易損壞、相對耐用、有健保給付，壞處是得終生服用抗凝血劑，以避免血栓生成，較適合遵從醫囑性佳、規律飲食的年輕族群。生物瓣膜分為豬瓣膜及牛瓣膜，牛瓣耐用性較高、開口大、特別適合主動脈置換，而豬瓣膜則享有健保給付。生物瓣膜好處是抗凝血劑只需要服用三個月，就可以恢復正常生活，較適合年長者或不願服用抗凝血藥物者。缺點是生物瓣膜還是有其耐用年限，若因退化或感染損壞，可能需要再次手術更換。Ｑ7：外科術後多久才能正常生活工作？還要注意什麼事？標準手術當然要等傷口恢復，短期不建議太勞累或舉重物，病人若是做文書工作，大部分在一個月就可以回去工作，粗重勞力的工作，就要等久一點。不少病患有合併高血壓和慢性疾病，術後也要持續控制，配合醫囑服藥和回診！無論選擇何種瓣膜，都可能有感染或損壞風險，務必最少一年應回診追蹤檢查功能是否正常，藥物則是三個月調整或拿一次。使用抗凝血劑需仰賴醫師掌握劑量，將瓣膜維持在最好的狀態，否則當交互作用沒有控制好，就有血栓生成或中風的危險；若劑量過高，也有胃出血、腦出血等風險，請病患務必定期回診追蹤。此外，若有拔牙或其他手術需求，需主動告知醫師，以利調整藥物。Ｑ8：聽說手術之前要練習呼吸？為什麼？怎麼練習？呼吸練習主要以三球式呼吸訓練器進行，練習肺活量、擴張肺部，讓痰能排乾淨。因為術後須肺部復健，長輩容易肺部塌陷、有肺炎風險，術前肺功能評估、衛教、呼吸練習就有助預防風險。藥物雖然也能協助化痰，但更重要的是配合妥善的復健，讓病患及早恢復正常生活。受訪醫師：林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授【關於心臟血管手術，病人最常問的那些事：林口長庚團隊解說一次看！ 】請點我👈

關於心臟手術二三事 醫師的真心話

Q1：微創手術比傳統手術好嗎？我該主動要求醫師做微創嗎？每種手術都有它的優點與侷限，醫師都希望病人手術後可以快速恢復、傷口越小越好；不過，比起微創與否，醫師更重視如何依據每位病人不同的「手術風險、病況程度、病灶位置」，給予最適合的治療。年紀較大、身體狀況特別不好的族群，可以選擇微創手術降低手術風險；但如果有多種心臟疾病的病患、或是升主動脈瘤、或是重度冠心病，複雜性瓣膜疾病，因為手術複雜度高，微創無法達到最佳效果，反而增加二次手術的風險，此時，傳統開胸才是對病人最有利的選擇。隨著醫療進步，傳統外科手術也有微創的作法，不一定像民眾想像的留下大傷口。所以，還是要考量你本身的病況，不迷信微創，與醫師討論出最適合的治療方式。Q2：傳統開胸手術有哪些無可取代的好處？傳統開胸手術視野清楚，可同時進行多項心臟手術，將複雜病灶處理得更完整，病人開一次刀就能解決多種心臟問題，而且術後可預期有長期較佳的效果，例如：開胸瓣膜修補-長期耐用度較好、開胸脈冠狀動脈繞道手術-仍是嚴重冠心病最佳的治療選項。除了重大疾病，開胸還能一併處理心臟周邊的潛在風險，舉例來說，心臟病患常伴隨有「心房顫動」，易產生血栓引發中風，過去大多吃藥和心導管電燒控制，若原本就要做開胸手術的患者，此時可順便處理心房顫動，花很少的代價（手術風險）、很短的手術時間，就能帶來長期顯著的好處，大幅降低中風及心臟衰竭的風險。Q3：心房顫動中風風險是一般人的8倍，在開胸手術過程中如何一併處理？心房顫動會導致中風的原因，跟左心耳有關，左心耳就像是心臟的盲腸，沒有特別功能的腔室，一旦發生心房顫動時，血液會在左心耳內滯留，形成血栓，當血栓流出心臟、塞住腦部血管就是腦中風，相當危險，因此關閉左心耳就是預防中風的重要關鍵。過去左心耳關閉手術是把它切斷後再縫合，耗費的手術時間較長，會增加出血的風險，縫合的凹凸處也可能再度堆積血栓；現在已有新的進展，可以用類似夾子的工具把左心耳直接平整地夾起來，手術方式既簡單又快速，能讓原本近10-20分鐘的時間可縮短為3分鐘內完成，且降低出血風險，是現階段安全性較高又能保有同樣效果的治療選項。Q4：要進行瓣膜置換手術前，我要怎麼選擇人工瓣膜的材質？瓣膜置換手術常見有二尖瓣手術及主動脈瓣手術。如果你的二尖瓣能修補，一般會以修補為主，畢竟保留自己的一定最好，除非無法修補才要置換；而主動脈瓣大部分得換掉。目前人工瓣膜的材質概分成金屬與生物兩大類，而瓣膜就像心臟的門，只要能正常開合，就是好門。金屬門的好處是耐用不容易壞，但因為是機械放在心臟裡容易產生血栓，所以必須終身服用抗凝血劑。不過吃抗凝血劑有很多禁忌，像是飲食要注意、要定期抽血監測凝血功能、有任何侵襲性治療都必須住院，這在選擇時可以一併考量。生物門分有各種動物材質，像是豬、牛等，好處是只需要吃三個月的抗凝血劑，等到組織生出來後就不必繼續吃；但壞處是因為是動物材質會有退化的問題，所以使用年限較短，通常依據瓣膜位置、病患狀況，大約15-20年後就必須再次動手術置換。一般建議要依照自己的意願來選擇瓣膜材質：如果是65歲以上，以目前壽命來看開第二次刀的機率低，通常建議可直接使用生物瓣膜；50歲以下則建議可採用金屬瓣膜，但若不想終身吃抗凝血劑，也只能選擇生物瓣膜了。Q5：心臟手術風險高，我應該要做哪些功課讓效果符合預期？基本上最重要的觀念還是及早治療，不要拖延到病情嚴重時才動手術，拖延只會讓治療更棘手。舉例像是二尖瓣手術，若是早期輕微時動刀，手術中死亡風險為1%以下，術後存活率也與同齡沒有心臟疾病的人差不多。此外，醫師的經驗及醫院設備也很重要，不能限制自己的治療選擇，所以要多方詢問，找有多種經驗的醫師且有內外科整合的醫療團隊；一旦決定後要跟醫師充分討論治療計畫，並信任醫療團隊給予的建議。Q6：心臟手術過程中，有沒有推薦哪些自費醫材？其實不一定要選自費醫材，台灣健保所提供的醫材都是經過專家核可，已經相當足夠，更重要的是，不要因為費用而阻礙你接受治療的意願。當然，如果家中經濟許可或有其他商業保險可申請給付，想要選自費醫材時，可與醫師討論適合自己的選項；醫師能幫忙提供優先排序、且最符合病況的自費項目。首先，若以手術風險為考量，可選擇安全性高的左心耳夾、止血針等；如果考量長期耐用度，瓣膜類則以較耐用的牛瓣膜為主，能延後二次開刀時間、且有效開口大；最後再考慮舒適美觀，例如微創手術相關耗材，能不留疤的傷品敷料等等。受訪醫師：林口長庚醫院心臟血管外科主任陳紹緯教授【關於心臟血管手術，病人最常問的那些事：林口長庚團隊解說一次看！ 】請點我👈